云南正式实施医保门诊共济保障新政策:你的医保卡 全家都能用

“今后,如果我母亲看病个人账户不够支付,就可以用我的医保卡个人账户帮她支付了。”昆明市民朱薇很高兴。12月24日,《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》正式实施,将职工基本医保个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女,并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等,增强个人账户共济功能,提升保障效益,减少老百姓门诊就医负担。

个人账户支付范围延伸到家人

2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出,到2023年,完成“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

目前,参保人员在门诊就医,医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显:个人账户结余大,截至2020年底,全省个人账户共结余256亿元,人均结余近4700元,但结余主要集中在健康的参保人个人账户里,不能给家人看病或购买商业健康保险等;普通门诊保障不足,尤其是老年人,虽然有门诊慢特病保障,但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分,难以有效保障普通门诊费用。门诊共济保障新政策的出台,就是为了解决这些问题。

新政策明确了保障对象,将全省参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等全部纳入保障范围,争取在2022年实现门诊共济保障全覆盖。在不增加单位与职工缴费金额的情况下,通过调整职工个人账户计入方式,腾出一定资金用于新建全省统一的普通门诊保障机制,同时,将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女,并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等,增强个人账户共济功能,提升保障效益。

“出台这个普通门诊保障制度,目的是把常见病、多发病的门诊费用纳入统筹基金的保障范围,让老百姓得到‘无病时,帮助他人;有病时,人人帮我’的看病就医实惠。”云南省医疗保障局局长黄宏伟说,新政策出台,将进一步健全职工医保制度,增强医保基金的保障功能,提升基金的使用效率,减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担,有利于健全完善多层次医疗保障制度体系,促进医疗资源合理分布,提升群众获得感、幸福感和安全感。

退休职工医保报销比例更高

新政策新增了普通门诊保障,对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销,其中:社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线(即门槛费)是30元,报销比例60%;县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元,报销比例55%;省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元,报销比例50%。如果是退休人员,报销比例还可以再提高5个百分点,分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销参保地在职职工人均年筹资总额,也就是6000元至8000元,超过报销限额的门诊费用,按住院政策报销,保障水平还将更高。通过差异化的报销政策,既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决,又给门诊费用较高的老年人等群体提供了更加有力的保障。

新政策还向老年人门诊看病就医倾斜,保持退休人员个人账户划入标准稳定,并按国家要求逐步调整到位,同时,继续落实门诊慢性病、特殊病及企业补充医疗保险等现行门诊保障措施,保持待遇稳定,实现政策有效衔接。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入,在一定时期内保持稳定,今后根据社会经济发展,由省级研究调整,避免出现“一刀切”或各地待遇差异,影响退休人员医保待遇。

随着改革推进,划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。子女的个人账户,可以给自己父母就医使用,还可以购买城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险、长期护理保险及商业健康保险。通过门诊共济保障,提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力,完善基层家庭医生签约服务机制,加强健康管理,规范慢病管理,使老年人在基层看病就医更方便。

新政策改革实施后,现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续,待遇水平不降低,有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

个人账户余额可结转使用和继承

新政策在继续保留职工医保个人账户的基础上,针对在职和退休人员进行分类调整:对在职职工个人缴纳的职工医保费,继续全部划入个人账户,以往单位缴纳职工医保费中,计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障,主要保障参保人员普通门诊;对患病率较高、个人账户结余少的退休人员,其个人账户继续由统筹基金按定额划入,并在一定时期内保持稳定,今后将根据社会经济发展和国家改革部署逐步调整;将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用,以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费,纳入个人账户支付范围,提高个人账户使用效益,促进长期护理保险和商业健康保险产业发展;明确个人账户余额可以结转使用和继承,在职工医保关系转移时,因转入地无个人账户等特殊原因,个人账户余额无法转移接续的,可申请一次性清退。

关于个人账户使用范围,主要是用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。此外,还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女产生的以下费用:在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费;参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

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